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填报日期年月日
企业名称（盖章）负责人姓名
地址电话
开户银行名称区（县）银行帐号
工商登记证字号公司性质
注册资金总额批准日期年月日
行业分类工业农业商业服务建筑运输其它
集资种类债券（集资券）
股票（股金券）发行方向内部、定向面向社会
批准集资
金额情况批准日期批准文号字第号
每股金额期限不定期定期年
国家资金购买购买个人购买合计
份数金额份数金额份数金额份数金额
批准集资额
实际发行额
实收资金日期年月日起至年月日
实收资金投向类别固定资产投资技术改造投资流动资金
金额
位
投
资
分
析单位名称公司性质投资金额地址
说明：本表一式四份一份送市国家银行金融行政单位填报人
管理处一份送市专业银行信贷处一份送区负责人
专业银行信贷科一份单位留存
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