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模板支撑系统验收记录表
安3-6-14
模板工程名称：砼、梁、柱、楼板模板工程施工部位：3#房结构八层
施工单位：××××××公司支撑材料：钢管
序号验收项目验收要求检点记录结果
1施工方案方案完整绘有施工详图指导施工支撑系统设计计算、审批手续齐全作业前应进行安全交底交底资料完整查安全资料1-4有经审批的方案内容齐全有交底记录
2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木有效直径不得＜80mm并去皮不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管管子外径不得小于Φ48×3.5的钢管无严重锈蚀、裂纹、变形查支撑材料
（30根立杆）采用Ф48×3.5的钢管无变形、锈蚀
3立柱稳定立柱底部的垫块材料应符合施工组织设计要求不得用砖块垫高查垫块（全数）用5㎝厚木材作垫块
按施工组织设计要求支撑高度为(3)M时立柱间水平撑设(2)道水平支撑纵横向剪刀撑开档间距(5)M立柱间距符合设计要求纵向(1000)mm横向(1000)mm查方案与实物（纵、横距各30点）立杆纵距950㎜横距1000㎜有二道水平支撑
立柱接长杆件接头应错开木杆接长按设计要求查接头30点接头错开
4木杆连件及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45～50N•M钢管支撑接长应采用对接不准绑接测扣件力矩50点采用对接紧固力矩均大于50N•M
5作业环境2M以上高处支模作业操作人员应有可靠的立足点防护设施完善查现场有操作架
验收意见：
经检查验收模板支撑系统符合方案设计要求同意上层钢筋施工
验收人员：×××、×××、×××、×××、×××
合格牌编号NO：05验收日期2004-3-28监理×××搭设班组负责人×××技术负责人×××
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