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公路
模板安装检查表
隧道表21
合同段工程名称检查日期
桩号或部位围岩类别：
内拱顶标高（0）点设计标高A/B实测A/B高差A/B
净
空
检
查
取点示意图点位设计净空(cm)实侧宽度(cm)误差
hbABAB
1
2
3
4
5
6
7
8
衬
砌
厚
度
检
查
取点示意图点位设计厚度cm实测厚度cm超+欠-
AS
十米桩BAS
十米桩B
0
1
2
3
4
5
6
7
8
超挖回填要求：
模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况）
堵头板安设与固定：
伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设：
其他：预留孔洞、预埋件设置
检查
结果
检查监理工程师
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